产品的研发背景 

心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）一直是全球一大死亡原因，ASCVD 是最常见的一种 CVD，而高胆固醇血症是 ASCVD 的诱因之一。特别是以 LDL-C 或总胆固醇（Total Cholesterol，TC）升高为特点的血脂异常是 ASCVD 重要的风险因素。因此，控制 LDL-C 对心脏病和非心脏病患者至关重要^[1]。

ASCVD 的管理包括生活方式的改变，如有氧运动和调节饮食。除了健康的生活方式干预外，还可以使用降脂药物进行药物治疗。

目前，降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、烟酸类药物、PCSK9 抑制剂（PCSK9：靶向降解编码前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 ）等。

降脂药物对肝细胞的作用机制^[2]

PCSK9 介导 LDL-C 降解的作用机制^[4]

Inclisiran 产品信息

PCSK9 蛋白的生物学功能和 Inclisiran 的作用机制示意图^[7]

Inclisiran 临床开发路径

临床开发路径小结

支持首个 NDA 申请的临床试验

Ⅰ 期临床起始剂量设计依据

2014 年，Inclisiran 的首次人体试验（FIH）启动。这是 1 项在英国开展的随机、单盲、安慰剂对照、剂量递增试验，旨在评估 Inclisiran 在 LDL-C 升高受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和药效学。

Ⅰ 期临床试验设计

主要终点为 AE、SAE 和导致研究药物停药的 AE 的受试者比例；次要终点为药代动力学参数（C_max、T_max、AUC、t_1/2）及 Inclisiran 对血清 LDL-C 水平、血浆 PCSK9 水平的影响。

Ⅰ 期临床试验分组和给药方案

所有 AE 的严重程度均为轻度或中度；在 1 个月内给予 Inclisiran，观察到 PCSK9 和 LDL-C 水平持续下降；服用稳定剂量他汀类药物的患者在给予 Inclisiran 后可进一步降低 LDL-C 水平。此外，本研究支持 PCSK9 作为显著降低  LDL-C 的治疗靶点。

探索性研究结果显示，无论 SAD 还是 MAD，接受 Inclisiran 治疗的受试者的 TC、非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）和载脂蛋白 B（Apo-B）水平均有所下降；与安慰剂组相比，从基线到接受首次治疗后第 84 天时，上述指标均显著降低。

Ⅰ 期临床试验安全性相关结果

Ⅰ 期临床试验药效学相关结果

肾清除是 Inclisiran 体内消除的主要途径，在给药后 24h 内尿液中检测到约 1/3 的总给药剂量。ASCVD 患者常伴有肾功能不全，因此，有必要对Inclisiran 在不同程度肾功能损害个体中的安全性、PK 和 PD 效应进行表征。

NCT03159416-ORION-7 是一项在新西兰开展的单次给药、开放标签、平行组研究，以评估肾功能损害与肾功能正常受试者的药代动力学。该试验根据肾功能损害的程度分为四组，分别为肾功能正常组、轻度肾功能损害、中度肾功能损害和重度肾功能损害。受试者在第一天接受 300mg Inclisiran 单次皮下给药。

该研究的主要终点为药代动力学参数，包括 C_max 、T_max 、t_1/2、AUC_0-24、AUC_0-48、AUC_0-inf、SC 给药后的 CL/F 和 Vd/F、排泄分数、肾清除率（CLr）等；次要终点为 PCSK9、血脂、脂蛋白与基线相比的变化。

Ⅰ 期临床试验设计

Ⅰ 期临床试验分组

研究结果显示，在肾功能正常和损害受试者中，Inclisiran 的药效学作用和安全性相似。肾损害患者不需要调整 Inclisiran 剂量。虽然接受 Inclisiran  治疗的肾功能损害患者的血浆暴露量更大，但对 LDL-C 水平、PCSK9 水平的降低程度和持续时间未见影响。该项研究提示了 Inclisiran 可以安全地用于轻度、中度或重度肾功能损害患者，且无需调整剂量或给药方案。

Ⅰ 期临床试验药代动力学结果

Ⅰ 期临床试验药效学结果

除此之外，还开展了一项 Ⅰ 期临床试验—ORION-6，这是一项单剂量、开放标签、平行组研究，以评估肝功能损害受试者与肝功能正常受试者的药代动力学、药效学和安全性。研究结果表明，Inclisiran 可以安全地用于轻度、中度肝功能损害患者，而无需调整剂量或给药方案。

Ⅱ 期临床剂量设计依据

Ⅱ 期临床剂量是根据 Ⅰ 期研究 ALN-PCSSC-001 的中期结果设计，并将为 Ⅲ 期临床剂量设计提供选择。

Ⅱ 期临床试验剂量设计依据

ORION-1 是一项 Ⅱ 期、随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入 480 名  ASCVD 或 ASCVD 风险相关患者（ASCVD-risk equivalents，eg, diabetes and familial hypercholesterolemia），这些患者尽管接受了最大耐受剂量的降 LDL-C 治疗，但 LDL-C 水平仍升高。通过单次或多次皮下注射不同剂量的 Inclisiran，评估 ALN-PCSSC 在患者中的有效性、安全性和耐受性。

将患者随机分配至单次给药组或重复给药组：

该研究的主要终点是第 180 天 LDL-C 水平相对于基线的变化。安全性随访至第 210 天，LDL-C 和 PCSK9 水平数据可持续检测至第 240 天。

Ⅱ 期临床试验设计

Ⅱ 期临床试验分组

研究结果显示，接受 Inclisiran 治疗的患者 PCSK9 和 LDL-C 水平呈剂量依赖性降低；MAD 队列中，300mg Inclisiran 对 LDL-C 的影响程度最大，48% 患者的 LDL-C 水平在 D180 时＜1.3 mmol/L。76% 的受试者出现 AE，大多为轻至中度，最常见的 AE 为肌痛、头痛、疲劳、鼻咽炎、背痛、高血压、腹泻和头晕。该项试验表明，Inclisiran 可降低 LDL-C 水平升高的心血管高危患者的 PCSK9、LDL-C 水平，为后续 Ⅱ 期临床 ORION-7、Ⅲ 期临床试验的剂量选择提供依据。

Ⅱ 期临床试验安全性结果

Ⅱ 期临床试验药效学相关结果

ORION-3 是一项开放标签、多中心、长期（4年）的扩展（OLE）试验，在完成 ORION-1 Ⅱ 期试验的受试者中进行。该项研究纳入的 ASCVD 患者或 ASCVD 风险相关患者尽管接受了最大耐受剂量的他汀类药物治疗，但 LDL-C 仍然升高。来自 ORION-1 的受试者在完成试验后至少到第 210 天，并且 LDL-C 恢复到基线值的 20% 以内，或者患者完成第 360 天的访问（ORION-1），没有 Inclisiran 或 evolocumab 的禁忌症，则有资格参加 ORION-3。此外，受试者必须满足 ORION-3 的所有纳入和排除标准，并签署知情同意书。

该试验包括 2 个治疗组：第 1 组（Inclisiran-only 组）只使用 300mg  Inclisiran，每半年治疗 1 次，持续 4 年；第 2 组（Switching组）接受evolocumab Q2W 治疗 1 年后，接受 300mg Inclisiran 治疗，完成剩余的试验。第 2 组受试者按研究机构编号分为两种过渡模式：

该项临床试验的主要终点为第 210 天 LDL-C 水平从基线到 ORION-3（Inclisiran组）的变化百分比，次要终点为血清 LDL-C、PCSK9 和其他脂质参数相对于基线的变化百分比。

Ⅱ 期临床试验设计

Ⅱ 期临床试验分组

在 Ⅱ 期 OLE 试验 ORION-3 中，最常见的 SAE 是心绞痛和骨关节炎，最常见的 AE 是鼻咽炎、高血压、尿路感染、流感和关节痛。每年两次 Inclisiran 皮下给药耐受性良好，4 年间 LDL-C 和 PCSK9 水平持续有效降低。

ORION-3 表明，Inclisiran 的长期药效学作用不仅具有良好的耐受性，而且通过每年两次的给药，使 LDL-C 的持续额外降低成为可能。

Ⅱ 期临床试验药效学相关结果

Ⅲ 期临床剂量设计依据

在整个 Ⅲ 期研究期间， Inclisiran sodium 的给药剂量为 300mg。该剂量的设计依据包括：非临床研究中的总体安全性数据、ALNPCSSC-001 Ⅰ 期和 ORION-1 Ⅱ 期研究的临床数据以及多项 PCSK9 抗体研究、群体 PD 模型的数据。

Ⅲ 期临床试验剂量设计依据

基于 ORION-9、ORION-10 和 ORION-11  3 项关键的临床试验结果，Inclisiran 的首个 NDA 最终获得 FDA 的批准。这 3 项试验纳入了大约 3660 名 HeFH 或 ASCVD 患者，这些患者尽管接受了最大耐受剂量的他汀类药物治疗，但 LDL-C 仍升高，他们在第 1 天、第 90 天、后续每 6 个月皮下注射 Inclisiran sodium 300mg，持续 18 个月。试验人群包括相关的并发症，如年龄老化、肾功能损害、肝功能损害、高血压和糖尿病等。主要研究终点为 LDL-C 从基线到第 510 天的变化百分比。

Ⅲ 期临床试验

Ⅲ 期临床试验分组

ORION-9、ORION-10 和 ORION-11 3项临床试验的汇总分析显示，Inclisiran 治疗 17 个月后，平均 LDL-C 降低了 50.7%，平均 PCSK9 降低了80.9%；在安全性方面，Inclisiran 组与安慰剂相似，支气管炎和注射部位出现适度的自限性（Modest excess of self-limited）、轻度至中度的 AE；组间肝脏、肌肉、血液学参数无差异。

Ⅲ 期临床试验药效学结果

Ⅲ 期临床试验安全性结果

监管互动里程碑 

Inclisiran 的成功上市，与合理的临床试验设计息息相关，当然也离不开与监管的高效互动。在 Inclisiran 的上市历程中，就非临床研究、临床试验设计等问题，多次与监管紧密互动，如 Ⅱ 期临床结束后的 EOP2 会议、上市前的 Pre-NDA 会议等。

监管互动里程碑

EOP2 会议

在 2017 年 4 月 6 日召开的 EOP2 会议上，申请人就 Inclisiran 的非临床和临床开发计划、临床剂量和给药方案与 FDA 进行沟通，部分临床相关沟通内容如下：

EOP2 会议临床相关内容问答

申请人在 EOP2 会议中表明会根据研究结果评估 DDI 开展的必要性，但最终并未进行体内 DDI 研究。这是因为 Inclisiran 的成分不是 CYP 450 或转运体的底物、抑制剂或诱导剂。由于临床上有联合用药计划，在毒理学研究中进行了联合用药的毒性评估，未发现对毒性或TK影响^[9]。

Inclisiran 与他汀类药物相互作用研究

在 Pre-NDA 会议中， FDA 就 Inclisiran 的临床药理学、临床安全性和有效性、优先审评等问题给出回复。

Pre-NDA 会议部分建议

在 Pre-NDA 会议召开后，申请人于 2019 年 12 月 23 日首次提交了 NDA，FDA 于 2020 年 12 月18 日发出 CRL 并表明不予批准，原因是位于美国的生产工厂没有可接受核查的生产设施。第二次 NDA 于 2021 年 7 月提交，并于 2021 年 12 月获得 FDA 批准上市。

除 EOP2 会议、Pre-NDA 会议外，在 Approval Letter 中，FDA 就 ADA 检测及特殊人群相关研究做出要求。

Approval Letter

免疫原性检测与药代动力学

在非临床研究中，采用 ELISA 法，分别在大鼠和猴的重复给药研究中评估了免疫原性。研究结果表明 ADA 的发生率较低，滴度较低，且 ADA 的发生与剂量无关，对 PD 结果无影响。

≥100mg/kg 剂量下，在食蟹猴中观察到对 KLH 抗原延迟或缺乏（delayed or absent）IgM 免疫反应；300mg/kg 剂量下，观察到对 KLH IgG 免疫应答水平的降低，并且上述变化是可逆的。此外，Inclisiran 不会刺激小鼠或猴体内的促炎细胞因子，也不会激活猴体内的补体。

在 EOP2 会议（2017.04.06）中，申请人指出目前的临床研究中暂未在受试者中检测到 ADA。但在随后的一项 Ⅱ 期（ORION-3，2017.04.17开始）试验中，对 355 名受试者进行检测，结果发现治疗诱发的 ADA（Treatment Induced ADA）、持续性（Persistent）ADA、一过性（Transient）ADA 的受试者分别占 6.2 %、1.1%、5.1%，但治疗性 ADAs 患者均未发生相关的过敏事件。

在 3 项 Ⅲ 期（ORION-9、ORION-10 和 ORION-11）临床试验中，对 1830 名受试者进行了 ADA 检测，研究结果发现治疗诱导的 ADA 反应发生率为 4.9%，且滴度普遍较低，一过性 ADA、持续性 ADA 的发生率分别为 2.2%、1.7%。此外，申请人在 pre-NDA会 议中指出，ADA 的存在与 AE、LDL-C 和 PSCK9 水平的变化之间没有关联。

免疫原性检测结果

Inclisiran 代谢的酶是核酸外切酶。虽然在 GalNAc 丢失后 SS 链的 3' 端有代谢物，但由于潜在的药理活性，主要的代谢物是来自反义(AS)链的 5' 和 3'端 N-1 和 N-2 核苷酸的丢失，即 AS(N-1)3'，AS(N-1)5'，AS(N-2)3'，AS(N-2)5'。

在非临床试验（大鼠和猴）中，AS(N-1)是主要代谢物，浓度比 Inclisiran低数倍。在猴子模型中，肾脏排泄是主要的消除途径，在放射性标记 [¹⁴C]-Inclisiran 给药后的 7 天内，尿液和粪便中的总放射性分别为 32% 和 1.6%。

在 Ⅲ 期临床 ORION-7（肾损害试验）中检测了血浆样本中 Inclisiran 代谢物的水平。研究结果发现，在给药后 0.5h、8h（T_max）和 48h，AS(n-1)浓度分别约为 Inclisiran 的11%、27% 和 86%。未检测到其他代谢物，即AS(N-2)。在 300mg 注射后，Inclisiran 的肾排泄量为剂量的 13-21%。此外，申请人未进行物质平衡研究。

药代动力学检测结果

非临床与临床试验相关性分析

非临床研究与临床研究有着十分密切的关系。一方面，非临床研究方案的设计依赖于拟定的临床研究方案中的基本信息，包括 PK、PD 和安全性监测相关指标的确立；另一方面，非临床研究结果对临床给药方案的制定、安全性和有效性的评估等有重要指导意义。特别地，为支持本品与已上市他汀类药物的联合用药，开展了联合用药毒理试验。

非临床毒理研究内容

食蟹猴体内研究表明，单次给药后 Inclisiran 可剂量依赖性持续降低血清中 PCSK9 水平和 LDL-C 水平。在小鼠体内试验中观察到单次给药后 10 天 PCSK9 水平仍降低。在非临床研究中观察到的生物标志物（LDL-C、PCSK9）的变化，为临床研究中药物剂量设计、给药方案及药效标志物的选择提供了依据，因此在临床试验上，将 LDL-C 和 PCSK9 作为主要药效学指标。同时，非临床的研究结果，提示了 Inclisiran 在动物体内具有长期有效性，为临床研究提供了初步参考。

非临床 PD marker 与临床 PD marker 的相关性

非临床研究结果为 FIH 剂量设计提供了重要依据：在大鼠和猴重复给药 28 天毒性试验中，NOAEL 分别为 250mg/kg 和 300mg/kg（基于 BW 和 BSA 法），以此确定Ⅰ期研究 SAD 组受试者的起始剂量为 25 mg。

在 Inclisiran 非临床中发现的注射部位反应预示着临床研究中也会有潜在不良反应，并得以验证。

非临床毒性与临床 AE 的相关性

小结

作为唯一一款以降低胆固醇为目的的 siRNA 药物，Inclisiran 开启了血脂管理的新时代，实现了患者以更便捷、可依从、更安全的方式来进行血脂的长期管理，提升了患者的生活质量。当然，Inclisiran 的成功上市，离不开合理的非临床设计、科学的临床转化和高效的监管互动。借助合理的非临床设计，确定了临床起始剂量、临床生物标志物，为临床设计及结果解读提供强有力的数据支持；借助高效的监管互动，就产品开发中遇到的问题（如 ADA 的检测计划、PD 参数总体评估方法、整理临床试验设计等）与 FDA 积极沟通，并获得 FDA 的认同和建议。

Inclisiran 在慢性疾病领域的成功，吸引着越来越多的跟随创新和原创新靶点药物的开发，Inclisiran 的成功经验为 siRNA 药物的研发提供了宝贵的借鉴，这些策略和做法也为后续同类产品的研发提供了宝贵的经验和启示。