慢性肝病是全球公认的主要公共卫生问题,全球患病人数超8亿,年平均病死人数高达200万例。特别是在中国,有近3亿人患有肝病,主要类型包括慢性乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)和其他肝脏疾病。

有数据显示,我国肝硬化患者达700万,死亡人数占全球的11%,其中约78%的肝硬化患者伴随不同程度的血小板减少。可以说,血小板减少症是慢性肝病患者普遍存在的并发症,在肝硬化患者中发生率更高。而血小板减少症的严重程度与肝病的严重程度以及长期预后有关。更重要的是,严重血小板减少症(<50×109/L)是围手术期大出血或再出血的预测指标,这给手术管理带来了巨大挑战。

近年来,越来越多的临床证据表明,口服小分子血小板生成素受体激动剂(TPO-RAs)可改善血小板减少症。芦曲泊帕(Lusutrombopag)是一种新型二代口服TPO-RAs,可以作用于巨核细胞中表达的血小板生成素(TPO)受体,激活巨核细胞的分化和增殖,促进血小板生成。该药已分别于2015年9月在日本、2018年8月在美国、2019年2月在欧洲获得上市许可,用于治疗慢性肝病合并血小板减少症;其在中国大陆的上市注册申请已获受理。

近期,芦曲泊帕在中国人群中开展的一项3期研究成果正式发表于Hepatology International(IF=9.029)。这项研究在接受择期侵袭性手术的慢性肝病伴血小板减少症中国患者中,评估了芦曲泊帕的有效性和安全性。结果显示,芦曲泊帕可有效提升慢性肝病伴血小板减少症患者择期侵袭性手术前血小板计数(PLT)水平,减少血小板输注需求,并且显示与安慰剂相当的安全性。复旦大学附属中山医院周俭教授为该研究的通讯作者。

图片来源:Hepatology International

该随机、多中心、安慰剂对照、双盲、3期研究,纳入2020年7月至2021年6月中国9个中心共66例慢性肝病合并严重血小板减少症患者,并将其按2:1比例随机分配至芦曲泊帕组(n=44)或安慰剂组(n=22),每天一次3 mg芦曲泊帕或安慰剂治疗,持续7天。其中,安慰剂组有2例患者由于研究停药或药物遗失而错过了1或3天的给药。

主要疗效终点为第8天应答者(定义为:PLT≥50×109/L,较基线增加≥20×109/L且未接受出血抢救治疗)比例;关键的次要疗效终点为第8天或之后和侵袭性手术前2天内PLT≥50×109/L的患者比例(即无需进行术前血小板输注的标准);并记录不良事件(AEs)。

结果显示，主要疗效终点:相比安慰剂组,芦曲泊帕组的应答者比例明显更高,两组间的比例差异具有统计学意义(43.2%[19/44] vs. 4.5%[1/22],P=0.0011)。

芦曲泊帕组和安慰剂组患者第8天PLT中位值分别为61.5×109/L和41.0×109/L;第8天PLT≥50×109/L的患者比例分别为68.2%和13.6%;第8天PLT较基线增加≥20×109/L的患者比例分别为43.2%和4.5%。

▲在全分析集人群中,芦曲泊帕组和安慰剂组第8天的应答者比例

图片来源:参考资料[1]

次要疗效终点：在第8天及之后和术前2天内PLT≥50×109/L的患者比例在芦曲泊帕组为72.7%(32/44),在安慰剂组为18.2%(4/22),两组间比例差异具有统计学意义(P<0.0001)。

两组最大PLT中位值分别为80.5×109/L和60.0×109/L;PLT较基线增加的最大中位值分别为42.0×109/L和24.0×109/L。此外,芦曲泊帕组PLT的增加发生在侵袭性手术前,而安慰剂组PLT的增加发生在侵袭性手术后;芦曲泊帕组和安慰剂组达到最大PLT的中位时间分别为14.5天和27.0天。中位PLT在35天内恢复到基线水平。

▲芦曲泊帕组和安慰剂组PLT中位值随时间的变化

图片来源:参考资料[1]

安全性方面，在芦曲泊帕组中,没有患者因不良事件而死亡或停药。安慰剂组中只有1例患者因发生了不良事件而导致停药。治疗期间出现的不良事件(TEAE)的总发生率在芦曲泊帕组为84.1%(37/44),在安慰剂组为90.9%(20/22)。大多数TEAE的严重程度为轻度或中度。侵袭性手术后TEAE发生率高于手术前。

芦曲泊帕组和安慰剂组分别有11.4%和18.2%的患者发生了药物相关不良事件。所有患者的严重程度均为轻度或中度,各药物相关AE发生率均小于5%。芦曲泊帕组有3例患者出现了SAEs(肝性脑病和凝血功能障碍、发热、急性胆囊炎),不过这些均为非致命,经评估均与研究药物无关。

在研究期间,很少有患者报告出血和血栓相关AE。与安慰剂组相比,芦曲泊帕组的出血事件发生率较低(6.8% vs. 13.6%),并且只有一例患者出现血栓相关AE(为头臂静脉血栓形成),严重程度为轻度,经评估与研究药物无关。

总的来说,芦曲泊帕组和安慰剂组在治疗期间的不良事件发生率相当,与海外研究相比,芦曲泊帕(3mg)在中国患者人群中未发现额外的安全性问题。

结语

综上所述,对于计划接受侵袭性治疗的慢性肝病合并血小板减少症的患者,每天1次、连续7天服用3mg芦曲泊帕可以有效提高PLT,以达到侵袭性手术的标准,从而避免术前血小板输注,且不增加额外的安全问题。至关重要的是,在血小板制品供应紧张的实情下,对于接受侵袭性治疗的患者来说,芦曲泊帕作为一种安全、有效和可靠进行侵袭性手术前提升血小板计数的方法,为中国CLD患者提供更多的治疗选择。

参考资料：

[1] Ding Z, et al., (2022). Lusutrombopag for thrombocytopenia in Chinese patients with chronic liver disease undergoing invasive procedures. Hepatol Int, doi: 10.1007/s12072-022-10421-9.

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