飞检聚焦：重症医学、麻醉、肺部肿瘤…
近日，河北医保局印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》（以下简称《方案》）。
《方案》明确，做精飞行检查。按照“以上查下、交叉互查”原则，综合考虑定点医药机构性质和类别、基金支出排名等因素，制定省级飞行检查计划，明确检查对象范围，2024年飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，同时开展挤占挪用医保基金问题专项检查，实现省对市、市对县全覆盖。
对上年度飞行检查发现问题整改情况进行“回头看”，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。加大飞行检查后续处置和整改力度，实现飞行检查全流程闭环管理。举一反三，对飞检发现的问题，在全省范围内延伸核查，强化后续跟踪问效。
《方案》还明确，做细专项整治。2024年河北省医保局将继续联合省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。
此外，将加强部门间数据共享和协调联动，形成一案多查、一案多处联合惩戒机制。加强行政执法和刑事司法有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，强化震慑效应。
医保监管多地升级
医药腐败「探照灯」作用凸显
今年1月召开的全国医疗保障工作会议上明确，2024年，要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。
2月20日-21日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲赴三明市调研医疗保障工作时，重点提出“不断强化监管维护基金安全，努力提升医保管理科学化精细化水平，促进“三医”协同发展和治理”。
地方层面积极响应。截至目前，多地明确了新的医保监管部署。
按照2024年监督工作计划，北京市人大常委会将于今年7月听取审议市政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告并开展专题询问。
山东省医保基金稽核和医药价格监测工作会议3月25日在济南召开。会上指出，2024年，要切实担当作为，规范监管稽核落实，抓好医保基金稽核和价格监测各项工作任务。
宁夏医保局等九部门近期联合出台《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》，明确常态化监管五项具体举措，加快推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化，不断推动构建全方位、多层次、立体化的医疗保障基金监管体系。
纵向来看，医保基金监管已经呈现出全新特点。其中，飞检查账不预先告知、以上查下、交叉互查等机制，为拆解监管堵点提供了有效方案。此外，以往医保基金监管过程中多依赖人工稽查核实。在智能化监管新阶段，复杂隐蔽的骗保问题进一步被揪出。
河北省上述《方案》明确，以全国统一的医保信息平台为依托构建大数据模型，常态化筛查分析可疑数据线索，实现非现场监管与现场监管有机结合，推动基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
医保基金监管工作的特点决定了大数据分析技术作为首要治理手段的不可替代性。
解放日报近期一篇文章报道了上海市医保局智能监管系统的运作流程。该系统涵盖预警监控、监控案件管理、综合查询、规则筛查等功能，最核心的预警监控功能下又分为“多卡聚集”“三费预警”“人床分离”“人卡分离”“异常检验”“一脸多卡”等模块。
据医保基金监管执法人员介绍，现在团队进驻医院开展检查前，往往已经通过智能监管系统调取了近一年的数据。在大数据的助力下，许多违规行为无处遁形。面对个别存在争议的行为，监督检查所还会请外聘专家参与决断，“医院基本都心服口服”。
3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例。
据悉，2024年，公安部将持续加大打击整治医保诈骗犯罪力度。深入推进专项打击整治行动，对医保诈骗犯罪坚持零容忍，保持高压严打态势。加强《指导意见》运用，联合两高和医保、卫健等监管部门加强对下督促指导，提升打击和防范医保诈骗犯罪的能力。
强监管下，医保安全线将进一步夯实，“跑冒滴漏”现象将进一步减少。
附：
