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国家医保局:如何避免买到“回流药”?揭开“回流药”黑幕:医保基金惊人骗保案曝光!

2024-07-22 17:20:20来源: 动销药话浏览量:235




当前,在医保监管中发现,社会上存在一些不法分子倒卖药品耗材,二次销售回流到医药机构,给群众的用药安全和身体健康造成极大隐患。厦门医保为破解药品耗材倒卖“顽疾”,全速推进“药品耗材追溯码信息采集”应用试点工作。自今年3月启动以来,已实现费用类型、药耗类型、机构类型和采集链条“四个全覆盖”,全市98%的定点医药机构只需“扫一次”即可实现识别、出库、支付、医保结算等全过程应用,从源头上斩断了套换、倒卖药品耗材以套取医保基金的“黑手”,护航群众就医用药安全。


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追溯“不断档”,斩断“二次回流”违法违规链条。


聚焦药耗重复销售的根源,以追溯码“唯一性”特征作为破题抓手,通过医保药耗追溯码采集与应用试点,让超量开药、虚假就医、倒卖药品等欺诈骗保行为无所遁形。精准锁定,药品数据“全面采集”。督促定点零售药店采用销售端系统,实现购药人与药品“一一对应”精准追溯,药品销售数据全量上传医保平台,确保数据完整性与时效性。目前已实现全市1300余家定点零售药店药品追溯数据上传渠道100%覆盖。分级监督,信息采集“药耗同步”。按机构类别成立对应工作组,对进展缓慢、成效不佳的单位开展实时监督,高效推动全市98%二级以上医院药耗追溯数据采集。联动提质,集采目录“高效覆盖”。强化与省级医保部门协同,推动省集采平台增加追溯码汇集及数据交互功能,打通药品集采、流通环节追溯信息采集渠道,集采药品目录覆盖超5.5万种,助力追溯信息数据管理更加准确、高效。

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配套“不缺位”,激发定点医药机构主动参与热情。


绩效奖励与协议考核“双管齐下”,正向激励与负面考核相结合,高效破解部分定点医药机构数据上传动力不足、采集质量不高等痛点堵点。创新绩效支付“正向激励”。建立医保基金绩效管理评价机制,对配合度好、按时完成接口改造并实现数据上传的机构给予绩效点数加分的正向激励,利用支付杠杆撬动追溯码采集提质增效,促使定点医药机构从“要我传”转向“我要传”。强化协议考核“反向约束”。完善追溯码补充协议及考核指标,对完不成对接及数据采集要求的定点医药机构在考核中予以扣分。科学评估预付“定向保障”。将追溯码上传率纳入预付评价系数,为积极推进、成效突出并符合条件的定点医药机构加大支持力度,以定向保障精准发力,缓解机构垫支周转压力,引导机构与医保同向施策、同心发力,提高医保基金使用效益,赋能医院高质量发展。

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服务“不断线”,寓服务于监管提升医药服务质量。


创新拓展应用场景,从服务参保人、服务医药机构、服务医保监管三个维度挖潜,寓服务于监管,以监管促服务,推动医药服务质量持续提升。服务群众“求实效”。开发参保人“药事服务”专题,支持群众在小程序上使用“个人用药档案、购药信息记录、常用药品全网比价、定点医药机构查询、药品信息查询”等多个功能模块,获得药品二次销售、质量来源不明等“安全提示”,防止购买到“假药、劣药、回流药”,确保用药安全。便利机构“促管理”。医保部门信息骨干下沉一线“点对点”实地指导接口改造与流程优化,调集最优技术力量驻点增援,帮助机构优化流程。开发支持定点医药机构查询、申报及调用的多码匹配数据库,完善追溯码数据质控考核,定点医药机构可通过药品耗材信息化,进一步提升精细化管理水平,为群众提供更加优质、高效的医药服务。疑点留痕“强震慑”。建立药品重复销售、药品串换、视频联网监控等模型,及时对潜在的药耗倒卖风险发出预警,监督于问题未发之时。在全方位监测、全过程预警基础上,将违法违规疑点永久存档于数据库中,实现疑点信息可查询、可追溯,增强监管穿透力震慑力,坚决守护好群众就医用药安全。

中国医保,一生守护!如果这篇文章对您有帮助,也请分享给家人和朋友吧!(内容来源:国家医保局)

揭开“回流药”黑幕:医保基金惊人骗保案曝光

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,然而超量购药造成浪费或者倒卖药品以套取医保基金的案件屡有发生,严重威胁基金安全。

3个月购买15年用药

6月30日,据相关媒体报道,陕西榆林市医保局在日常巡查中意外发现了一位名叫常某的参保人异常购药行为,其在短短三个月内购买了足够15年使用的治疗用药。

经警方深入调查,揭开了一个由参保人与药贩子联手的欺诈骗保链条。

榆林警方调查发现,常某(案件参保人)患有慢性肾功能衰竭等疾病,按照慢性病医保报销政策,常某平常的用药医保报销达到85%。

常某由此看到可乘之机,将部分多开的药品低价转卖给药贩子,药贩子再将药品流向市场。
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当前网络渠道中部分异常低价药,就是来源于这类渠道,其也在一定程度上扰乱了工业、连锁药店的价格体系。

上海查扣“回流药”近30吨

今年以来,关于“回流药”的大案不断。

日前,上海市公安局召开新闻发布会,介绍上海警方深入推进打击医保诈骗犯罪专项行动,2024年以来,上海警方结合“砺剑”行动,已摧毁医保诈骗团伙9个,抓获犯罪嫌疑人200余人,查扣涉案药品20余吨。

上海警方介绍了三类典型案例:

一、拉拢不特定退休人员超额配药

犯罪团伙通过微信群拉拢了一些本市户籍不特定退休人员成为下线,或是以有偿借用社保卡为诱饵代为配药,或是诱使下线“参保人”使用社保卡去医院配取药物,再转售套现。待老人配好药后,王某、陈某再至线下,以药品60%的药价找老人收药,并进行集中存储。在积累一定数量后,王某和陈某将回收药品集中打包,以药品回收价每盒加价20%的价格,通过物流发货至外省市药商,以此牟利。
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二、“流动式”接触不同病人发展“下线”

犯罪团伙其在本市各大医院“流动式”接触不同的病人,一旦发现对方有贪小的意愿,便将其发展为“下线”,由拥有非法销售药物途径的陆某进行销售。待囤积达一定量后再运往外省,交由陆某出售给一些偏远地区的私人诊所和小药房,作案手法较为隐蔽。

三、以“兼职赚钱”“免费体检”为诱饵,诱导老人出借社保卡

犯罪团伙以“兼职赚钱”“免费体检”为诱饵,摆摊诱导老人出借社保卡或以“协助配药”为由,有偿借用社保卡,后期更是发展了一批患有基础疾病、能通过医保途径自行购药的“参保人”,为其形成稳定的药品供应网络。2022年以来,该团伙累计外寄药物700余次,重量近30吨。

更多公开细节显示,很多特药、慢病用药的报销比例都在90%左右,加价后仍然远低于市场价。根据此前报道,这类“超低价药”在零售药店、网络、微商等渠道,都有很大销量。

建立“追溯码”支付监管系统

回流药的灰色产业链能存在,有相当一部分原因在于不同医院、不同医药机构、不同城市之间的药品医保结算信息无法做到联通。

而近年来,国家医保局正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型,完善医保智能监控系统智能提醒功能,杜绝不同医院之间轮番重复开药,多开药品转卖牟利的现象。
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目前,国家医保局已开展大数据监管试点,陕西榆林作为试点城市在门诊统筹定点药店推广应用医保药品“追溯码”,实现追溯码与商品码两码合一,在药品结算、医保支付环节强制扫码。充分掌握开药机构、购药数量、购药周期等信息。参保人在榆林市任何一家药店提前或超量购药,系统都会自动提醒。

截至6月10日,在榆林市81家慢特病药店,“追溯码”管控系统共比对203万条数据,拦截同一药品再次支付14057次,涉及费用126.29万元。

国家医疗保障局基金监管司在接受采访时表示,目前全国已有近半省份已启动开药异常提醒的工作,其中北京、天津、宁夏已经基本实现全覆盖;浙江、海南、新疆、内蒙古等也正在推进,将来也会在国家层面上部署。(内容来源:央视网)

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