2026-07-01 16:47:52来源：鼎泰集团TriApex浏览量：8
跨越血脑屏障（BBB）实现中枢神经系统（CNS）递送，是现代药物开发正在攻克的难题之一。围绕转铁蛋白受体（TfR）实现透脑递送的探索，为这一困境带来了破局的曙光。TfR 高表达于脑微血管内皮细胞管腔侧，可通过转胞吞（RMT）完成转铁蛋白的入脑运输。经过多年探索，借助 TfR 天然转运通路实现脑内递送已从临床前概念验证实现临床突破。
Denali Therapeutics 开发的 Tividenofusp alfa（以下简称 DNL310）作为目前首个且唯一获得 FDA 批准的 TfR 介导透脑疗法，在监管层面验证了策略可行性，也为相关领域注入了一剂强心针。2026 年 3 月 25 日，FDA 加速批准其作为新一代酶替代疗法（ERT），用于治疗体重至少 5 kg、尚未出现严重神经功能损伤的黏多糖贮积症 II 型（MPS II）儿童患者的神经表现，为这一群体带来了长达二十年沉寂后的首次治疗飞跃[1]。
然而，里程碑疗法的问世注定历经重重考验。
当疾病缺乏成熟且公认的 CNS 临床终点时，监管机构如何判断一种 CNS 靶向疗法是否真正有效？
企业又该如何在不确定中搭建起令科学信服、监管认可的证据链条？
这些问题的背后，是 Denali 与 FDA 在一次次的数据推演、终点协商和策略调适中，折射出药物开发迂回前行的智慧。鼎泰集团TriApex 团队将围绕 DNL310，从技术平台、监管互动、临床开发和非临床研究四个维度展开探讨，以期为透脑递送产品的研发提供些许参考。
图 1 DNL310 产品基本信息
声明
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全文共：13650 字 40 图
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★ 文章导览 ★
01 | TransportVehicle：Denali“透脑”技术的分析 |
02 | MPS II 的疾病及治疗背景 |
03 | DNL310 上市历程回顾 |
04 | 临床开发路径 |
05 | 非临床研究 |
06 | 启示与展望 |
TransportVehicle：Denali“透脑”技术的分析
1.1 当前 TfR 透脑递送平台的设计策略
近年来，Denali、JCR Pharma、Roche 等公司相继建立了基于 TfR 的透脑递送平台，并逐渐形成当前的主要竞争格局。早期部分平台倾向于采用高亲和力、双价结合策略，通过增强受体结合提高脑内摄取。然而，后续研究逐渐发现，过强 TfR 结合反而可能导致药物在脑内皮细胞中过度滞留，并被导向溶酶体降解途径。此外，还可能干扰受体正常的生理功能，进而引发贫血、网织红细胞减少等安全性问题[1]。
在此背景下，不同平台开始围绕分子结构进行优化。当前，TfR 递送策略的发展正在进入一个更精细化的阶段，平台间的差异越来越取决于能否在脑内暴露、安全性与可拓展性之间实现更合理的平衡。以下 Denali 的头对头对比，尽管难免带有一定的商业推广倾向，但仍直观呈现了多个代表平台的多样化与竞争态势。
图 2 Denali 针对不同透脑递送平台开展的头对头对比（数据来自 Denali 单方面披露）[3]
1.2. Denali TransportVehicle（TV）的技术解析
Denali 的 TV 平台核心设计包括单价 TfR 结合、中等亲和力优化，以及靶向 Fc 特定区域进行随机诱变和定向筛选获得 TfR 结合序列，远离 FcRn 和 FcγR 结合位点，且不与转铁蛋白竞争。在提高 RMT 效率的同时，有助于降低附加抗体片段可能引起的免疫原性风险。平台定位更偏向于“可调节、可优化的递送结构”，作为通用载体基础，搭载酶（ETV）、寡核苷酸（OTV）或抗体（ATV），适配不同载荷类型与适应症需求[5][6][7]。
图 3 TransportVehicle 平台技术信息概览
Denali 围绕 ETV 先后开发了多个项目，其中 DNL310 通过将艾杜糖醛酸-2-硫酸酯酶（IDS）与 TV 结构的 N 端连接，在保留酶活性及其介导溶酶体靶向递送所必需的甘露糖-6-磷酸（M6P）修饰的同时，实现透脑递送[7]。
小鼠模型中，DNL310 脑内分布特征与传统 ERT 存在明显差异，表现出更高的脑组织暴露，同时脑组织-脑脊液（CSF）浓度比显著高于 100%，进一步提示脑实质分布[8]。
图 4 DNL310 在不同基质、组别及小鼠模型下的药时曲线下面积比值[8]
MPS II 的疾病及治疗背景
MPS II（又称 Hunter 综合征）是一种罕见的 X 连锁隐性遗传溶酶体贮积症，患者多为男性。该病由 IDS 活性缺失或显著降低所致，IDS 是降解糖胺聚糖（GAGs），尤其是硫酸乙酰肝素（HS）和硫酸皮肤素（DS）的关键溶酶体酶，疾病状态下会导致 GAG在细胞内及细胞外基质进行性蓄积，进而造成多系统损伤[4]。
☆ 临床特征与分型
患者普遍存在躯体症状，包括面容粗糙、听力下降、肝脾肿大等。临床通常依据有无显著神经系统受累，将其分为非神经病变型（nnMPS II）与神经病变型（nMPS II）。
● nMPS II：患者比例超半数，除躯体症状外，多于 2-4 岁出现神经发育迟缓及进行性认知衰退，预期生存期通常不超过 20 岁
● nnMPS II：确诊较晚，整体生存期更长，但仍可能出现认知障碍，且躯体病损的进展速度与严重程度在不同个体间异质性较大
两种表型实质上构成一个连续的疾病谱系，而非截然分开的两种亚型[4]。
图 5 MPS II 不同疾病表型的发展谱系[3]
☆ CNS 治疗的临床开发挑战
常规 ERT 仍是当前治疗躯体症状的主要手段，但 CNS 症状的治疗始终是临床尚未被满足的需求，临床开发也存在挑战：
● 受试者招募困难：nMPS II 作为超罕见遗传性疾病，具有极低的患病基数
● 传统临床终点不敏感：疾病异质性强、疾病进程缓慢，依赖认知与行为学临床终点，即便长期随访，也很难在小样本中捕捉到具有统计学意义的疗效差异
● 评价体系尚不完善：仍缺乏标准化自然病史数据库和公认疗效评价量表，限制临床终点指标的合理设定与标准化评价
因此，针对此类药物的临床开发，亟须采取基于疾病自身特点的个体化策略[9]。
图 6 现有治疗手段对比
☆ CSF HS：病理基础与生物标志物潜力
从病理生理机制看，脑内蓄积的 HS 是触发溶酶体功能紊乱的原发底物，可启动下游级联反应，包括次级底物（如神经节苷脂 GM2、GM3）蓄积、小胶质细胞活化、神经元损伤，并随病程进展演变为神经退行性病变[10]。
在标志物层面，所有 nMPS II 患者的尿液、血浆和 CSF 中均可观察到 HS 水平显著升高，而仅累及躯体的亚型则无明显变化，提示 CSF HS 与神经表现之间存在疾病特异性的关联。相较于需数年随访才能捕捉到的临床终点，CSF HS 作为病理级联反应上游的早期事件，更具备作为生物标志物反映临床获益的潜力[9]。
图 7 CSF HS 是导致 nMPS 下游变化的早期近端生物标志物[9]
这一关联的生物学基础相对明确，契合 FDA 2020 年发布的针对缓慢进展、低患病率、单酶缺陷致底物沉积的罕见病疗效证据指导原则中的核心观点：当疾病病理生理和药物作用机制均被充分阐明时，药物诱导的特异性底物减少可合理预测临床获益，作为加速批准的基础[11]。当然，在临床实践中，CSF HS 下降能否可靠转化为实际临床获益，仍需结合具体案例进行验证。
图 8 FDA 针对缓慢进展、低患病率、单酶缺陷致底物沉积的罕见病疗效证据指导原则[11]
DNL310 上市历程回顾
DNL310 的监管互动历程横跨 7 年时间，FDA 与 Denali 围绕“低龄患者风险控制”、“疗效评估策略”、“替代终点支持加速批准”持续进行了多轮的沟通交流[13]。疾病特异的临床开发挑战，也促成了申请人和监管机构长达数年的监管互动核心背景。
3.1. 早期沟通与临床准入
图 9 “早期沟通与临床准入阶段”的关键事件一览
Denali 先后就支持首次人体（FIH）试验的非临床数据充分性及初步临床方案与FDA 进行了早期沟通。2019 年的 B 类会议上，FDA 认为已获得的毒性数据不足以支持在 2 岁以下 MPS II 患者中启动 I/II 期试验（DNLI-E-0002），推荐补充幼龄动物的毒理学研究。建议优先纳入 2 岁及以上受试者（已开展食蟹猴毒理试验最低年龄为 24 月），待相关人群的安全性数据经审后，再通过方案修订纳入 2 岁以下受试者。
遵照上述要求，Denali 于 13 天后提交 IND 申请，并于次年启动 DNLI-E-0002试验，入组受试者均 ≥2 岁。2022 年 2 月 25 日，基于积累的临床数据，Denali 完成方案修订，正式纳入 2 岁以下患者。
图 10 DNLI-E-0002 修订方案后的患者入排标准[12]
早期阶段双方围绕两大问题产生了分歧：一是 2 岁以下受试者的入组限制，二是III 期关键试验的设计缺陷，均影响了 DNL310 的开发路径。一方面，可能从早期干预中获益更大的早发型 nMPS II 患者被暂时排除在初始研究之外，但确保了低龄人群的安全性；另一方面，III 期方案因设计缺陷不被认可，构建满足确证性要求的试验框架在科学上面临挑战。
3.2. 终点验证与试验设计
IND 获批后，Denali 与 FDA 沟通交流的重点转移到治疗终点策略和试验设计上。
3.2.1 III 期试验设计沟通
图 11 “终点验证与试验设计博弈”的关键事件一览（一）
◆ 2020 年 9 月 9 日，FDA 对申请人拟议的临床 III 期试验设计提出否定意见：
● 该试验设计、时长及主要终点"不太可能为上市申请提供充分有效性证据"
● 不同意将主观印象量表作为有效终点，重申应考虑将 Bayley 及 Kaufman 量表这类神经认知/发育功能量表纳入次要终点
◆ 2021 年 5 月 7 日，申请人就两项 II/III 期试验与 FDA 进行讨论，FDA 建议：
● DNLI-E-0003（2–6 岁 nMPS II）：需证明 CSF HS 降低是具有临床意义的终点指标，且能与 CNS 临床结局相互关联；同意将适应性行为与神经认知/发育功能作为主要终点策略的一部分
● DNLI-E-0006（6–15 岁 nnMPS II）：疗效评估对 DNL310 非 CNS 结局总体有效性评估的贡献尚不明确
综上，建议将患者人群合并至单一试验以增加样本量和研究效力，间接推动了同时纳入 nMPS II 和 nnMPS II 受试者的 II/III 期确证性试验 DNLI-E-0007 的启动。
图 12 End-of-Phase，B 类会议基本信息
◆ 2021 年 11 月 16 日，End-of-Phase 会议围绕 DNLI-E-0007 试验的整体设计展开。FDA 强调，若仅计划开展一项充分且良好对照（adequate and well-controlled）试验来支持上市，则必须在 BLA 中同时提供确证性证据（confirmatory evidence）。沟通的核心关注点主要集中在三个层面：
● 当前已完成及拟开展的非临床安全性研究是否足以支持产品上市
● 拟采用“生物标志物+临床结局”的终点体系及关键性试验设计，是否共同构成足以证明真实临床获益的“充分且良好对照”的有效性证据
● 是否具备支持广泛适应症与长期治疗所需的完整数据基础
此外，FDA 还基于 DNLI-E-0002 中观察到的贫血不良事件，要求在DNLI-E-0007 中评估铁代谢，监测靶向 TfR 可能对铁稳态产生的影响。
综合来看，FDA 在认可总体框架的前提下，对终点设计、生物标志物的科学依据及人群覆盖的充分性均提出了建议与指导，这种"有条件认可+逐点修正"的模式，也预示了后续互动中 FDA 持续采用的反馈策略。
图 13 EOP 会议主要沟通议题其一
图 14 EOP 会议主要沟通议题其二
◆ 2022 年 2 月 11 日，Denali 提交突破性疗法（BTD）申请，于 2 月 24 日被 FDA 以"开放标签、单臂 II 期试验缺乏同期对照，数据难以确证，且未能证明在具有临床意义的结局上较现有疗法有实质性改善"拒绝。
3.2.2 CSF HS替代终点获认可
图 15 “终点验证与试验设计系列沟通交流”的关键事件一览（二）
◆2023 年 10 月 24 日，申请人向 FDA 寻求纳入较年轻的无症状 nMPS II 受试者，并将 CSF HS 作为替代终点以支持加速批准的可能性。FDA 指出：
● 现有数据不足以确定 CSF HS 降低与临床结局之间的相关性
● DNLI-E-0002 缺乏对照，生物标志物降低可能受未知混杂因素影响
此次提议虽未获 FDA 认可，但推动了申请人着手补充相关的关联证据。
◆ 2024 年 8 月 26 日，基于申请人补充的 CSF HS 与临床获益关联证据，FDA 首次认可 CSF HS 可作为"合理可能预测临床获益的替代终点"（reasonably likely to predict clinical benefit surrogate endpoint, RLSE），以支持治疗 nMPS II CNS 表现的加速批准。
随后，Denali 提出了基于加速批准路径的上市策略框架：
● 以 I/II 期试验 DNLI-E-0002 的中期数据支持加速批准申请
● 以正在进行的 II/III 期试验 DNLI-E-0007 作为上市后确证性试验用于转为完全批准
FDA 对此框架未予否定，但附加了两项关键条件：
● 证明 DNL310 较现有标准治疗能提供有意义的治疗获益
● 证明 DNLI-E-0002 受试者功能水平较自然病史患者稳定在更高水平
◆ 2024 年 11 月 11 日，Denali 再次提交 BTD 申请，并于次年获得认定。
3.3. 加速批准路径与上市申请
图 16 “加速批准路径与上市申请”的关键事件一览（一）
◆ 2025 年 3 月 27 日，申请人就拟提交 BLA 数据包与 FDA 进行 pre-BLA 会议。这一阶段，FDA 更关注申请人能否建立一套基于统计学、方法学以及临床实践的、可靠且完整的证据体系。
图 17 Pre-BLA B 类会议基本信息
会议沟通的核心关注点主要集中在三个层面：
● 非临床药效学数据以及临床和非临床剂量-暴露-反应分析作为确证性证据是否足以支持实质性（substantial）有效性证据
● 围绕 CSF HS 作为核心证据建立的综合疗效总结（ISE）/安全性综合总结（SCE）是否满足审评要求
● 免疫原性综合总结（ISI）是否完整
在非临床方面，FDA 要求申请人明确胚胎-胎仔发育（EFD）及围产期前后发育（PPND）研究的提交时间，并对拟使用的小鼠模型适用性进行论证；要求评估 IDS 在癌症中的作用，以判断是否需要进行啮齿类动物致癌性研究。
总体而言，FDA 在认可加速批准路径的前提下，对生物分析方法验证、免疫原性评估、亚组分析及非临床补充研究提出了具体的审评要求。
图 18 Pre-BLA 会议主要沟通议题其一
图 19 Pre-BLA 会议主要沟通议题其二
图 20 Pre-BLA 会议主要沟通议题其三
◆ 2025 年 4 月 1 日，Denali 在滚动审评框架下提交其上市申请
◆ 2025 年 9 月 30 日，FDA 收到 Denali 提交的一项重大修订（具体修订内容未公开），目标审评周期延长 3 个月
◆ 2026 年 3 月 24 日，DNL310 正式获得加速批准
3.4. 小结
回顾 DNL310 的监管互动历程，其疗效终点的选择策略反映了罕见病替代终点建立过程中，监管框架与证据成熟度之间的现实张力。FDA 早在 2020 年就通过相关指导原则，明确释放针对这类疾病以生物标志物探索加速批准路径的监管信号。然而，从指导原则发布到 Denali 的策略真正向其靠拢，间隔逾 3 年。这也说明，对于申请人而言，监管信号的转化落地，需要逐步完成生物标志物与疾病机制、药效变化及临床获益之间关联性的验证与积累。Denali 对 CSF HS 的探索实际上贯穿整个开发阶段，2023 年的策略确定，更像是内部证据体系与外部监管预期逐步趋于一致的结果。
临床开发路径
除开放标签拓展研究（OLE）外，DNL310 的临床开发主要包含 3 项研究。除 DNLI-E-0002、DNLI-E-0007 外，早期还开展过一项历史对照性质的自然病史观察性研究 DNLI-E-0001。
图 21 Tividenofusp alfa 的临床开发路径
4.1. DNLI-E-0001（NCT04007536）
这是一项前瞻性、多中心、多区域观察性研究，旨在评估可能与疾病严重程度和/或治疗反应相关的生物标志物，以及入组时年龄 ≤30 岁的参与者的神经认知功能及疾病进展情况。
图 22 DNLI-E-0001（NCT04007536）研究基本信息
☆ 终点指标（旨在评估 96 周内的变化）
● 适应性行为：使用 VABS II、Vineland-3 行为量表进行测量
● 神经认知功能：根据年龄和发展水平，选用 Bayley 婴幼儿发展量表、Kaufman 儿童评估组合或 Wechsler 儿童智力量表进行测量
● 生物标志物水平：测量 CSF、尿液和/或血液中总 GAGs、HS 和 DS
☆ 试验设计缺陷
试验仅在基线时采集 CSF 生物标志物，缺乏未经药物干预的动态变化轨迹，因此无法用于评估"CSF HS 在无 DNL310 干预时是否会自发降低"这一关键问题。
4.2. DNLI-E-0002（NCT04251026）
这是一项多中心、多区域、非随机、开放标签的 I/II 期临床试验，纳入不同年龄和认知表型的 MPS II 患者，旨在探索 DNL310 在不同患者人群中的潜在获益。
研究未设置对照组，主要基于以下考量：
1）尚无已获批 CNS 靶向疗法可作活性对照；
2）主要终点为安全性，关键生物标志物可通过自身基线对比评估；
3）罕见病设立对照组会减少患者接受潜在治疗的机会，存在伦理挑战[14]。
☆ 主要目的
评估 DNL310 在 MPS II 儿童受试者（所有队列）中的安全性与耐受性。
☆ 次要目的
● 评估 DNL310 对所有受试者 CSF HS 浓度
● 评估 DNL310 对所有受试者适应性行为（Vineland ABS 量表）的 CNS 效应
● 评估所有受试者每周一次静脉输注 DNL310 的血清药代动力学、免疫原性
● 评估 DNL310 对所有队列受试者尿液 HS 浓度的外周效应
● 评估 DNL310 对队列 C、D、E 受试者肝脏体积的外周效应
图 23 DNLI-E-0002（NCT04251026）研究基本信息及入排标准
4.2.1 研究设计
研究分为 24 周主要研究期、80 周安全性拓展期和 157 周 OLE，共设 5 个队列。完成主要研究期且经评估仍获益的受试者可自愿知情同意进入安全性拓展期。鉴于 nMPS II 患者最可能从 DNL310 中获益，研究优先纳入该表型受试者。在确认安全可耐受剂量及药理活性后，方可入组年龄 1–18 岁的其他表型受试者。
☆ Cohort A（n=5）
● 受试者人群：筛选时年龄 5-10 岁，体重 ≥19 kg的 nMPS II 患者
● 给药剂量：3 mg/kg QW*2、7.5 mg/kg QW*2（至少）、15 mg/kg QW*4（至少）、30 mg/kg QW（维持）
受试者接受队列内剂量递增，首例与第 2 例受试者给药间隔至少 1 周，以评估首次给药的安全性。在完成对至少 2 例给药满 6 周受试者的安全性及耐受性审查后，队列 B 方可开始入组。
☆ Cohort B（n=18）
● 受试者人群：筛选时年龄 1–18 岁，体重 ≥10 kg，所有 MPS II 表型受试者，根据起始剂量分为 B1、B2、B3 亚队列，所有亚队列同时入组。
● 给药剂量：
亚队列 B1：3 mg/kg，QW*12，随后 3、7.5、15 mg/kg，QW*12
亚队列 B2：7.5 mg/kg，QW*24
亚队列 B3：15 mg/kg，QW*24
基于安全性与生物标志物数据，可进行剂量调整，上限不超过 30 mg/kg。队列 B 可在广泛的年龄和人群范围内进一步表征安全性、PK 和 PD 的剂量-反应关系。
☆ Cohort C（n=18）
● 受试者人群：筛选时年龄 <4 岁，体重 ≥3.5 kg 且基线 ≥5 kg 的 nMPS II 患者
若受试者为：将入组本研究的，年龄 <4 岁受试者的血亲，且具有相同 IDS 基因突变，允许放宽年龄至 4-18 岁
● 给药剂量：15 mg/kg，QW*24
以扩展目标年龄范围人群的安全性和 PK/PD 数据，为后续疗效研究提供依据。
☆ Cohort D（n=5）
● 受试者人群：年龄 ≤18 岁，筛选时体重 ≥3.5 kg 且基线 ≥5 kg，影像学证实既往肝肿大（可伴脾肿大），且从未使用过 ERT 的 nMPS II/nnMPS II 患者
● 给药剂量：每周一次 15 mg/kg，持续 24 周
以评估上述人群的潜在外周获益。
☆ Cohort E（n=10）
● 受试者人群：筛选时体重 ≥10 kg，已完成 DNLI-E-0001 研究至少 48 周的受试者，包括：年龄 ≥6 岁的 nMPS II；年龄 <6 岁或 ≥17 岁的 nnMPS II；以及年龄 1-18 岁且有 HSCT 或基因治疗史的 nMPS II
● 给药剂量：15 mg/kg，QW*24
以评估既往接受过相应治疗人群的安全性与耐受性，探索潜在额外治疗获益。
图 24 DNLI-E-0002 试验设计
4.2.2 FIH 试验起始剂量设计的主要考虑[8][14]
试验未纳入健康受试者，具体原因虽未公开披露，但推测与前述 FDA 指南的考量相似 —— 针对单酶缺陷致底物沉积的罕见病，健康受试者接受 DNL310 后可能诱导机体产生免疫应答，产生的抗体可能与内源性蛋白发生交叉反应，进而导致受试者出现酶缺乏。因此，在剂量选择上，直接入组患者须在确保安全性的同时，兼顾在患者中的疗效。3 mg/kg 起始剂量的确定，主要依据如下：
☆ 基于疾病动物模型的非临床数据
● 外周疗效不劣于现有标准治疗：在疾病模型小鼠中，DNL310 3 mg/kg QW*4 后的肝脏 GAG 水平与 1 mg/kg 艾杜硫酶 QW*4 后的水平相似
● CNS 获益：3 mg/kg 剂量可显著降低 CSF 及脑组织中的 GAG 水平，并使 CSF 中神经元损伤标志物神经丝轻链蛋白（Nf-L）恢复至正常范围
☆ 基于双种属重复给药毒性试验获得的 NOAEL 评估安全窗
笔者基于 NOAEL 剂量评估了安全窗：如根据体重换算，小鼠、成年食蟹猴和幼年食蟹猴的安全窗分别约为 50、50、13.3 倍；如根据更为保守的体表面积换算，安全窗分别约为 4.1、16.2、3.5 倍。
☆ 在受试者中安全、快速递增至目标剂量 15 mg/kg 的考量
审评报告中，根据 15 mg/kg 维持剂量首次给药（D1）的暴露量（AUC），回算动物 NOAEL 剂量下的安全窗。该剂量下的安全窗与起始剂量估算所呈现的趋势大致相近，考虑到人类生物制品用于动物时预期会出现的超敏反应，安全裕度充足。
图 25 FIH 起始剂量设计的主要考虑
4.2.3 主要试验结果[8][15][16][17]
4.2.3.1 安全性数据
在整个研究期间，未发生死亡事件。受试者整体耐受性良好，仅 1 例（2%）因输注相关反应（IRR）及其他无关不良事件（AE）终止治疗。常见 AE 与严重不良事件（SAE）均主要涉及 IRR 及贫血。
图 26 DNLI-E-0002 试验总体安全性数据
● IRR：整个研究期间，87% 的受试者至少出现 1 起 IRR，严重程度以中度为主。发生率及预处理药物（如糖皮质激素）的使用需求均随治疗进程呈明显下降趋势，提示机体可逐渐产生耐受。伴随的发热、荨麻疹和呕吐，即便在常规预处理后仍较常见（>40%）。少数严重 IRR 通过个体化调整输注方案（如缓慢递增剂量）均得以有效管理，受试者继续接受治疗。
图 27 DNLI-E-0002 试验输注相关反应的安全性数据
● 贫血：部分受试者（19%）基线时即存在贫血，治疗初期观察到血红蛋白下降，至第 13 周左右达到最大降幅，随后逐步回升至基线水平。绝大多数受试者的贫血 CTCAE 级别最终恢复至与基线相当或改善，无因贫血而终止治疗的案例，临床管理中允许给予铁剂补充支持。
其他常见不良事件包括上呼吸道感染、发热、咳嗽等，多为轻度至中度。研究期间心电图、生命体征及体格检查等均未观察到具有临床意义的异常趋势。
图 28 DNLI-E-0002 试验贫血的安全性数据
4.2.3.2 PK数据
DNL310 输注结束后血药浓度即达 Cmax，各剂量组半衰期约为 11-18 小时；Cmax 随剂量成比例增加，AUC 呈超剂量比例增加。免疫原性评估按既往 ERT 治疗史（暴露时间 ≥4 个月）分层，分别检测针对 DNL310、IDS 及 ETV 结构域的特异性抗药抗体（ADA）。治疗期间总体 ADA 发生率为 79%：
● 既往未接受 ERT 的受试者均出现 ADA 应答且酶中和抗体（NAb）呈阳性
● 既往接受过 ERT 且基线 ADA 阴性的受试者也均出现 ADA 应答
● 既往接受过 ERT 且基线 NAb 阴性的受试者中治疗后 NAb 阳性率达 73%
血清中 ADA 产生与血清药物浓度降低相关，中、高滴度者降幅更为显著，但在CSF HS、尿液 HS 药效学指标上，不同 ADA 水平组间未见明显差异。IRR 多发生于治疗初期，高滴度者发生率更高，但目前 ADA 相关的 IRR 安全性风险尚不明确。
图 29 DNLI-E-0002 试验药代动力学数据
4.2.3.3 PD 数据
基线数据显示受试者疾病负荷显著：所有受试者的 CSF HS 水平均未处于正常范围，且仅 19% 的受试者血清 NfL 处于健康水平。治疗极早期即显现 CNS 及外周干预效力，第 5 周时，CSF HS、尿液 HS 及总 GAG 出现显著下降。
☆ CNS 生物标志物
●CSF HS（替代终点）：第 24 周时，平均水平较基线降幅超过 90%，93% 受试者恢复至正常范围，且各队列降幅相似（89.1%~94%）；既往接受 ERT 治疗的患者中，CSF HS 仍有显著降低
● 下游生物标志物：至第 153 周，CSF NfL 下降 73%，DS 下降 89.8%，GM2、GM3 分别下降 57.2%、58.1%。神经节苷脂的下降继发于 CSF HS 降低之后，符合病理级联；而长期随访中 NfL 的持续下降，则为神经元保护假说提供了间接支持
☆ 躯体症状改善
●尿液 HS 和 DS：两者均显著降低。HS 第 24 周降幅达 88%，并维持稳定至第 201 周；DS 至第 153 周下降 97.0%
●肝脏体积：基线时约 24% 的受试者存在异常，第 24、49 周均恢复正常
注：试验中期肝脏影像学从超声切换为 MRI，两种方法精度和测算公式不同且未经交叉校准，跨时间点比较较难进行，最终仅 21 例数据被纳入分析。部分 ERT 经治者基线肝体积已近正常，缺乏改善空间；初治者仅轻度肿大，恢复正常未必反映真实疗效。解读需谨慎，该类终点需要更严格的受试者选择与分析预设。
图 30 DNLI-E-0002 试验药效学数据（生物标志物）
☆ 临床结局评估
认知与适应性功能方面，多个评估工具在第 49 周时均观察到改善：
●适应性行为：Vineland-3 量表（用于 ≥4 岁队列）显示近半数受试者（49%）适应行为获得率稳定或出现改善
●认知能力：BSID-III（Bayley 量表，用于 ≤4 岁队列）认知原始分平均值较基线提升 5.7 分，且在后续随访中持续维持
● 非语言认知信息加工：KABC-II（Kaufman 量表）修正非语言量表原始分均值提升 2.3 分
感觉功能：第 24 周时，受试者平均听阈较基线下降 8.8 dB，各频段结果一致，且随访期间改善持续存在
然而，DNLI-E-0002 的单臂、无对照且未设盲的设计，使得临床结局量表易受主观期望干扰——受试者与评估者均知晓治疗状态，可能无意识高估改善程度，在此试验条件下难以作为可靠疗效证据。
图 31 DNLI-E-0002 试验药效学数据（临床结局）
4.3 DNLI-E-0007（NCT05371613）
这是一项多地区、双臂、双盲、随机、阳性对照（标准治疗对照）的II/III期确证性试验。试验选择 CSF HS 较基线变化作为主要终点，进一步验证其临床获益证据。同时，增设 Vineland-3 评分较基线变化作为共同主要终点，在设盲且设对照的条件下评估临床结局改善，以弥补 DNLI-E-0002 单臂开放试验中终点无法可靠解读的缺陷。
图 32 DNLI-E-0007（NCT05371613）研究基本信息及入排标准
从发布的资料来看，试验总体分为两个队列：Cohort A 为 nMPS II，Cohort B为 nnMPS II[3]。受试者按 2:1 随机分配至：
● DNL310 组：剂量 15 mg/kg，QW，IV
● 标准治疗组（SOC）：使用 Idursulfase（标准 ERT），QW，IV
队列 A 主研究周期为 96 周，队列 B 为 48 周；结束后均可转入 OLE，接受DNL310 治疗。
*截至 2025 年 12 月 8 日：Cohort A 已入组 44/42 例，Cohort B 已入组 18/21例，授予加速批准前，确证性试验状态已满足“在推进状态”的要求
然而，Cohort A 仅纳入 2-6 岁受试者，主要反映疾病相对早期的治疗效果，难以回答“在年龄更大、已存在更严重 CNS 损伤的患者中，DNL310 是否仍能带来 CNS 获益”。由于疾病进展的异质性，且自然病史尚未被充分描述，早期患者中获得的数据未必能够外推至晚期或者年龄更大的患者，尤其是在“治疗主要作用于减缓认知和行为恶化，而非逆转既有损伤”的假设下，缺乏年龄更大患者的随机对照数据，可能难以准确判断药物在晚期患者中的真实临床价值[8]。
图 33 DNLI-E-0007 试验设计
4.4 小结
DNLI-E-0002 与 DNLI-E-0007 研究在证据体系中承担着递进互补的角色。从机制链条看，CSF HS 与酶活性之间的关联为疗效解释提供了支撑，而下游生物标志物的同步改善，则增强了病理级联层面的可解释性。以下维度的考量共同构成了对 DNL310 当前证据体系的客观审视[8]：
☆ 安全性：风险谱系基本明确，长期监控仍是前提
当前已识别的主要风险基本都具备明确的临床管控策略：
● 贫血：可能与药物靶向 TfR 后干扰铁稳态有关，可通过定期监测血红蛋白和铁代谢指标进行管理
● 超敏反应（包括过敏性休克）与 IRR：属于 ERT 类产品的已知风险，可通过用药前预处理、输注监测及说明书警示加以控制
● 膜性肾病：虽仅在 DNLI-E-0007 中报告 1 例，且具体诱因尚未完全明确，但结合免疫复合物沉积并激活补体的可能机制，仍可通过持续随访、实验室监测和风险告知进行早期的识别和管理
☆ CSF HS 检测：标准化不足带来的解读挑战[8]
由于 HS 为线性多糖且缺乏对照标准品，Denali 通过酶解后 LC-MS/MS 测定四种丰度较高的特征性二糖（D0A0、D0A6、D0S0、D2S6）进行间接定量。然而，该体系对酶解效率高度敏感，且尚难完全消除不同检测体系之间的差异，其在不同研究间的横向可比性和外推性仍然较为有限。
☆ 适应症界定：证据驱动的严谨考量[8]
现有证据更支持将治疗人群限定在尚未出现重度神经功能损伤、但仍可能从早期干预中获益的无症状或有症状患儿。FDA 对适应症范围的限定，反映出对“替代终点可解释性”和“可获益人群”之间基于证据驱动的考量：
● 部分观点认为，CNS 发生不可逆损伤后再启动 ERT 可能无法带来神经结局获益；DNLI‑E‑0002 的亚组分析也在一定程度上支持了“早期干预阈值”的观点—— ≤4 岁患者认知获益高于 4~6 岁年龄段
● 现有数据不足以区分治疗效应是预防神经认知退化，还是减缓其进展速率
● 对于已进入较晚期神经退行阶段的患者，单纯依赖 CSF HS 降低来反映临床结局改善的证据仍然不足，其获益边界尚需更多临床数据进一步确认
☆ 上市后要求与承诺（PMR&PMC）
FDA 在临床板块提出了两项 PMR，作为加速批准的条件性约束：
● 不晚于 2028 年 11 月提交 DNLI-E-0007 的终报告
● 建立并验证可检测抑制 DNL310 细胞摄取的 NAb 检测方法，不晚于 2026 年 4 月提交终报告
CSF HS 的下降能否最终兑现为临床终点的改善，以及免疫原性是否会影响长期疗效，仍是必须回答的问题。
非临床研究[8]
5.1 药理学研究
5.1.1 体外研究
DNL310 与人 TfR 胞外结构域具有高亲和力，与食蟹猴 TfR 结合较弱。其 IDS结构域可与多种属的 M6PR 结合，进入溶酶体发挥高酶活性。尽管不同种属 TfR 总体表达模式相近，但在中枢神经内皮、卵巢和胎盘组织中的表达分布仍存在一定差异。
图 34体外药理学研究
5.1.2 体内药效学研究
为评估体内药效，研究开发了 Ids KO:TfRmu/hu KI 小鼠模型，通过敲除鼠源 Ids基因模拟疾病表型，同时仅敲入人源 TfR 顶端结构域（最大程度减少对蛋白表达和功能的潜在失调），使模型对 DNL310 敏感。该模型小鼠脑与 CSF 中 HS、DS 及 NfL 水平均升高，并表现出神经行为异常和运动功能缺损。
图 35 使用 Ids KO:TfRmu/hu KI 小鼠开展的体内药效学研究
药效研究采用从上游致病底物清除到下游行为获益的逐层论证策略，通过建立 CSF HS、关联上下游标志物变化，并最终与多维度行为改善进行整合分析，在非临床层面系统构建了治疗获益的证据链，也为后续临床生物标志物检测策略提供了依据：
1.上游致病底物的清除
● 疾病模型小鼠接受 DNL310 治疗后，脑组织和 CSF HS 呈剂量依赖性下降，10 mg/kg 下脑内降幅达 88.4%，CSF 降幅达 92.2%
● 各剂量组的脑组织和 CSF HS 呈强正相关，表明 CSF HS 可反映脑部水平，为通过 CSF 指标推算脑内 HS 含量提供依据
● 外周底物同步清除：肝脏 GAG 最高降低 96%，尿液降低 85%（3 mg/kg）
图 36 脑组织和脑脊液 HS 水平在不同剂量和治疗组间呈统计显著的强正相关[8]
2.继发性溶酶体脂质蓄积的减少
随着 HS 被清除，脑内因溶酶体功能紊乱而蓄积的继发性脂质在神经元、星形胶质细胞和小胶质细胞中均出现正相关性减少。
3.下游神经退行性变标志物与细胞病理改善
● 下游生物标志物水平时序性降低：治疗后脑组织和 CSF NfL 降低，且脑组织、CSF 及血清 NfL 之间存在中等强度相关性；脑内小胶质细胞活化标志物 Trem2 呈剂量依赖性降低，溶酶体应激相关基因的表达也减弱
● 神经病理改善：老年 MPS II 小鼠中，铜银染色所示神经元变性减轻，胶质细胞标志物 GFAP 和 CD68 免疫染色也均明显下降
4.行为功能获益及生物标志物-行为关联
● 行为功能恢复：治疗后 MPS II 小鼠在运动协调、感觉运动门控以及空间学习与记忆等行为学任务上均获得改善，整体行为表现恢复至与对照相似水平
● 躯体症状好转：中耳积液和慢性中耳炎减少，颅面形态趋向正常，股骨骨密度与骨小梁结构改善
● 标志物与行为表现的相关性：HS、NfL 水平均与主动位置回避任务表现呈中等强度正相关
研究过程中，Idursulfase 组未观察到显著 CNS 相关指标改善。
5.2 ADME 研究
TfRmu/hu KI 小鼠的血清药代动力学呈非线性特征，药物清除率显著高于野生型小鼠。而脑组织的峰浓度及暴露量均大幅升高，与血清中快速清除相佐，印证了 DNL310 通过 TfR 介导的高效透脑递送能力。
图 37 小鼠静脉输注 1、3、10 mg/kg Tividenofusp alfa 后血药浓度[8]
图 38小鼠静脉输注 1、3、10 mg/kg Tividenofusp alfa 后脑组织浓度[8]
5.3 毒理学研究
5.3.1 一般毒理
为在相关种属中评估安全性，研究采用了 TfRmu/hu KI 小鼠作为非疾病模型。
*与对应野生型 C57BL/6J 小鼠相比，模型除平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量轻度降低外，整体表型无明显差异。
除在成年食蟹猴中开展 4 周重复给药毒性研究外，还在 24-36 月龄食蟹猴（对应青春前期至围青春期[18]）中开展了 13 周研究（该研究未按照常规幼龄动物毒性评估标准进行设计，试验内容未披露），以支持 ≥2 岁患者的临床用药。
*FDA 并没有把种属间年龄映射作为审评的核心依据，反而重点关注免疫原性及超敏反应风险，与 ICH S11 所强调的风险导向原则一致。DNL310 的作用机制是补充 IDS，不参与器官发育通路调控，因此理论上不存在发育毒性基础，非临床研究亦未发现相关信号。考虑到 MPS II 的神经损伤呈进行性，尽早干预对于改善疾病预后具有重要意义。在缺乏明确发育毒性证据的情况下，FDA 的审评决策更多可能是基于证据权重（WoE）分析，综合了既往 ERT 产品的数据积累、清晰的作用机制、未满足的临床需求、非临床安全性表现，以及整体获益-风险比。
从公布数据看，Denali 未开展其他幼龄动物毒性试验，这也反映出，尽管 FDA 在pre-IND 阶段曾建议补充幼龄动物数据以支持 <2 岁人群用药，后续临床人群的拓展整体仍主要建立在 ≥2 岁患者的数据基础之上，这也与 ICH S11 中的建议一致。
开展的 3 项重复给药毒性研究中，主要毒性发现包括：
☆ 免疫激活和超敏反应
● 双种属中均观察到超敏反应，伴随血液学、血清生化及病理组织异常
● 幼龄食蟹猴高剂量组出现 1 例死亡，伴随补体 Bb、C3a、sC5b-9 升高及 CH50 下降（可能继发于 ADA 产生启动经典补体途径并通过旁路途径放大补体反应所致，但现有数据和时间点无法证实）
● 观察到单核细胞、巨噬细胞增加，以及淋巴组织相关改变提示长期高暴露状态下可能存在持续的免疫负荷
● 动物中的超敏反应考虑与 IDS 酶组分的异源蛋白属性相关，结合临床暴露量回算后的安全窗，不认为是不良毒性反应
图 39 非临床毒理学研究的试验设计及主要发现
☆ 血液系统与铁代谢
●均观察到红细胞、血红蛋白及红细胞压积下降，并伴随网织红细胞、红细胞分布宽度及骨髓红系比例变化，同时可见脾重增加、髓外造血等代偿性改变
● 可一定程度提示 DNL310 即使不与转铁蛋白竞争，也可能通过影响 TfR 内吞或受体动力学，间接干扰铁稳态与红系生成
☆ CNS 安全性
●未观察到明确相关毒性，未见神经元损伤、明显神经炎症或病理改变
●侧面支持 TransportVehicle 平台在中枢递送中的安全可行性
5.3.2 生殖毒性
此次 BLA 仅提交了生育力和早期胚胎发育（FEED）毒性试验，未观察到明显生育力或生殖行为异常，但考虑到 TfR 在胎盘及发育组织中的生理作用，且其表达存在种属差异，现有数据仍不足以完全排除胚胎发育或围产期风险。Denali 已与 FDA 达成一致，将 EFD 及 PPND 研究作为 PMC 开展。
在此之前，还需完成 TfRmu/hu KI 小鼠历史对照数据的建立，①仅在确证无干扰性背景信号后，方可开展后续试验。鉴于②前期研究提示 TfRmu/hu KI 小鼠胎盘 TfR 表达模式与人存在差异，且尚不明确 DNL310 ③能否充分穿过胎盘达到胚胎，还需④明确 F1 代在胚胎-胎仔期是否表达 hTfR，并结合⑤母体及胎仔 PK 数据确认实际暴露水平。
上述动物模型的表征研究，或可为当前许多考虑采用转基因小鼠开展生殖发育毒性试验的情形提供一些启发。
5.3.3 致癌性研究
针对致癌性试验开展的必要性，Denali 基于 WoE 获得豁免的主要依据有三：
● 现有文献中未提示 IDS 活性升高与肿瘤发生存在潜在机制关联
● IDS 相关临床或非临床研究中，均未报告增生、癌前病变或肿瘤性病变
● DNL310 在啮齿类动物中不具备药理活性，而转基因动物产生的强烈免疫原性会干扰数据解读，长期研究可行性存疑
启示与展望
DNL310 的获批，首次验证了 TfR 介导透脑递送策略的临床可行性和监管认可度，也体现了 FDA 在罕见病和 CNS 药物审评中灵活而谨慎的证据判断逻辑。对于 MPS II 这类传统临床终点不敏感、患者样本稀缺且表型异质性大的疾病，临床终点设计本就面临挑战。事实上，不少 CNS 疾病都缺乏标准化、统一化且足够敏感的疗效评价体系。在此背景下，Denali 与 FDA 长达七年的互动，正是监管机构在“鼓励创新”与“维护证据质量”之间持续平衡的缩影。CSF HS 作为 RLSE 的最终接受，是多维度证据相互印证的结果。其中，非临床研究承担了关键的概念验证作用，得以同步评估脑内递送效率、底物清除、下游级联改善及行为获益，并形成完整的治疗获益链条，为临床决策制定提供支持。替代终点的监管认可，归根结底不是对指导原则的机械套用，而是疾病机制理解、非临床支持和临床验证共同构成证据闭环后的结果。
不过，在加速批准框架下，DNL310 仍留下了待后续研究解答的问题。一是长期给药的安全性，尤其是 TfR 靶向可能带来的相关毒性，以及长期免疫原性暴露对疗效和安全性的潜在影响；二是证据是否支持获益人群边界的拓展。总体而言，DNL310 的开发路径为 CNS 罕见病药物研发提供了一个重要参考：在临床终点受限的情况下，如何通过机制导向的非临床证据、早期临床验证及与监管机构的持续互动，逐步建立可审评、可解释、可转化的证据体系。
与此同时，Denali TV 平台从个案成功走向平台化验证，尚需在更多载荷类型和适应症中积累证据。我们期待后续研究能够逐步回答这些问题，也期待更多透脑递送技术平台的临床数据披露，为 CNS 疾病患者带来新的治疗选择和希望。
参考资料：
微信公众号
药方舟手机版
